Số thứ tự: ……..…… /……..…..... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Ngày nhận: …………..……...….. Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG DỊCH VỤ CẤP NƯỚC
Kính gửi: Công ty Cổ phần Cấp thoát nước và Xây dựng Quảng Ngãi
Tên (Hộ gia đình, Tổ chức):
....................................................................................... ; Email:
* Địa chỉ trụ sở chính cơ quan:
* Địa chỉ dùng nước: Số nhà:.........................., đường: ,
phường (xã,thị trấn): …………………………………., Thành phố (huyện):
Điện thoại: ………………...;Mã số thuế ………..…..............;Tài khoản:
Đại điện cho (nếu có hộ dùng chung):
Địa chỉ: Số nhà:................., đường:...................................., phường (xã, thị trấn): ,
Thành phố (huyện):
(Hướng dẫn thêm để giúp tìm nhà thuận lợi:
)
Thuộc trường hợp: - Lắp mới ; - Tách hộ ; - Lắp đặt lại
(Trường hợp tách hộ: - Tên Chủ hợp đồng trước khi tách:
- Địa chỉ: Số nhà:……........., đường: …….……….…., phường (xã, thị trấn): )
Kính đề nghị C.ty CP Cấp thoát nước và Xây dựng Quảng Ngãi xem xét cho đấu nối sử dụng dịch vụ cấp nước cho chúng tôi để sử dụng vào mục đích:
Sinh hoạt ; Hành chính-Sự nghiệp ; Sản xuất vật chất ; Kinh doanh-Dịch vụ
Với số lượng nước hàng tháng sử dụng khoảng: …….... m3/tháng, hoặc: …....... người/tháng.
Chúng tôi cam kết:
a) Chấp hành nghiêm túc các yêu cầu theo Hồ sơ thiết kế và dự toán được duyệt;
b) Quản lý và bảo vệ đồng hồ đo nước, nếu để xảy ra mất, hư hỏng (trừ trường hợp do sử dụng lâu dài kiểm định không đạt) thì chúng tôi sẽ chịu chi phí lắp đặt trở lại;
c) Thực hiện các điều khoản đã được quy định trong Hợp đồng Dịch vụ cấp nước;
d) Chấp nhận Công ty thu hồi cụm đồng hồ đo nước nếu trong vòng 03 tháng kể từ ngày cấp nước chúng tôi không sử dụng; Hoặc sử dụng dưới 05 m3/tháng và chịu toàn bộ chi phí nếu xin lắp đặt lại theo Quy định hiện hành của nhà nước;
e) Chấp nhận phần đường ống nước trước đồng hồ do chúng tôi đầu tư (nếu có) do C.ty CP Cấp thoát nước và Xây dựng Quảng Ngãi quản lý và Công ty có thể phát triển cho các khách hàng khác có nhu cầu nếu xét thấy vẫn đủ lượng nước cung cấp cho các hộ đang dùng (sau khi có thoả thuận hợp lý giữa các khách hàng, không vì mục đích kinh doanh)./.
Phần kiểm tra của Bộ phận tiếp nhận
Các giấy tờ kèm theo (đánh dấu “X” vào ô tương ứng)
Giấy uỷ quyền – nếu có (bản gốc)
Sổ hộ khẩu thường trú (photo)
Sổ tạm trú (photo)
Giấy chứng nhận QSDĐ hoặc sở hữu nhà (photo)
Giấy xác nhận nhà ở ổn định của địa phương (bản gốc)
Hợp đồng thuê nhà, đất (photo)
Giấy phép đăng ký kinh doanh (photo)
Giấy phép xây dựng – nếu có (photo)
Hợp đồng mua bán nhà thương mại – nếu có (photo)
Giấy CNND (photo)
……………………………………………………...
Quảng Ngãi, ngày tháng năm 20
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng dấu)
Đã kiểm tra, đủ hồ sơ.
(ký tên)
